التقدم الطبي قلل نسبة الوفيات في الأطفال الخدج

بلقم. د. زهير عبدالله رهبيني

على مدى ثلاث حلقات نتطرق إلى موضوع مهم وحيوي هو الخدج، والخديج يعرف في اللغة انه المولود قبل أوانه وإن كان تام الخلق والخداج هو النقصان كما جاء في الحديث عن الرسول صلى الله عليه وسلم "كل صلاة لا يقرأ فيها بفاتحة الكتاب فهي خداج" اي نقصان والصحيح ان جمعها هو خدوج وخداج وخدائج وليست خدج كما هو المتعارف اما طبيا فيوجد اختلاف بين الاطباء في عدد الاسابيع التي يعتبر فيها المولود من الخدائج ولكن التعريف الغالب هو كما عرفته منظمة الصحة العالمية بأنه المولود قبل سبعة وثلاثين اسبوعا (37)، ففترة الحمل الكامل المتعارف عليه هو بين  37-  42اسبوعا ( 36اسبوعا وستة ايام يعتبر المولود خديجا) ويمكن تقسم الخدائج حسب اوزانهم عند الولاة كالتالي 1) المولود بوزن  1500الى  2500جم ويسمى الخديج ذا الوزن الناقص  (LBW) 2.المولود بوزن  1000الى  1500جم ويسمى الخديج ذا الوزن الناقص جدا.  (VLBW) 3.المولود بوزن اقل من  1000ويسمى الخديج ذا الوزن الناقص نقصا كبيرا (ELBW) ومما لا شك فيه انه لا يوجد حضانة للجنين مثل رحم امه، وتعتبر افضل عناية للجنين هي البقاء في الرحم حتى يقترب من عمره من فترة الحمل الطبيعية وان تتم الولادة قرب الاسبوع السابع وا
لثلاثين من الحمل الا اذا حدثت ولادة مبكرة بسبب او آخر او كان هناك خطر على الأم الحامل او الجنين مما يجعل التعجيل بالولادة امرا ضروريا، والجدير بالذكر انه كلما كان عمر الجنين اقرب الى الحمل الكامل كلما قلت المشاكل والمضاعفات، وانه كلما كان الخديج صغيرا في العمر والوزن كلما كثرت المضاعفات.
ان التقدم والتطور في تخصص طب المواليد والخدائج قد ادى الى قلة الوفيات بينهم، كما ان الاحصائيات اكدت على قلت المضاعفات في فترة الحضانة خصوصا في المواليد الذين يتجاوز وزنهم 750جم.

الجنين والرحم
عند الحديث حول الأسباب فإنه يمكن القول ان  اسباب الولادة المبكرة فيمكن تقسيمها الى اسباب متعلقة بالجنين نفسه، او اسباب متعلقة بالمشيمة او الرحم او اسباب خاصة بالأم، اما عن الاسباب المتعلقة بالجنين فتشمل الحمل المتعدد (التوائم) او التشوهات الوراثية، او امراضا تسبب تجمع السوائل في جسم الجنين وذلك بسبب امراض مختلفة مثل امراض التمثيل الغذائي او ما يعرف بالامراض الاستقلابية اما الاسباب الناتجة عن المشيمة فتشمل المشيمة المتقدمة او انفصال المشيمة المبكر، اما الاسباب التي تصيب الارحام فتشمل الرحم ذا القرنين او اتساع عنق الرحم المبكر والاسباب التي لها علاقة بالأم فتشمل على سبيل المثال وليس الحصر: تسمم الحمل والامراض المزمنة التي تصيب الأم مثل امراض القلب والكلى ومنها: ادمان التدخين والمخدرات وبهذه المناسبة احب ان انبه على خطورة التدخين على المرأة الحامل، فكما يشمل الضرر المعروف على الأم الذي من اهمه المشاكل التنفسية والقلبية فهناك ايضا ضرر بالغ على الجنين مثل حدوث الولادة المبكرة او صغر الحجم الوليد عند الولادة وان كان الحمل كاملا وهناك أسباب اخرى كثيرة للولادة المبكرة اضافة الى ماذكر سابقا مثل انفجار الاغشية التي حول
الجنين او زيادة كمية السائل الامنيوسي، وقد وجد ان هناك علاقة بين الولادة المبكرة وبين امور كثيرة مثل انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي للاسرة، ومثل الحمل المتتابع بدون فترة راحة، وتزيد الولادة المبكرة للمرأة التي سبق لها اربع فترات حمل ولو كانت طبيعية.
الامر اض
ونشير هنا أن هناك العديد من الأمراض التي تصيب الخدائج وهي أمراض  متنوعة وقد يتأثر اي جهاز حيوي من اجهزة الجسم المختلفة مثل الجهاز العصبي او التنفسي او الدور (القلب والأوعية الدموية) أو الجهاز الهضمي او الكبد.. الخ ان المشاكل الطبية للخدائج تختلف باختلاف العمر الحملي، وايضا تختلف باختلاف الوزن عند الولادة، فكلما كان الخديج صغيرا في العمر الحملي او الوزن كلما زادت المشاكل الطبية وفي الجملة يحتاج الخديج الى عناية فائقة تحت اشراف طبي متخصص في العناية المركزة (nicu)  وبوجود الاجهزة الطبية المتطورة والحديثة والتي لا توجد الا في المستشفيات المتخصصة، والجدير بالذكر ان المشاكل الطبية للخدائج معروفة ولها مدى معين، ومعنى ذلك ان ليس كل خديج يجب ان يصاب بالامراض جميعها فقد يكون مريضا مصابا بمشكلة في الجهاز التنفسي مثلا وبجانبه مريض آخر مصاب بمشكلة في الجهاز الهضمي وقد يكونان في نفس العمر.
انه مما لا شك فيه ان التقنية الطبية الحديثة قللت بمشيئة الله وفيات الخدائج ولكن يبقى اقل عمر حملي يمكن التعامل معه حتى الآن هو من  23الى  24اسبوعاً، ولم يكتب الحياة للتعامل مع الحالات لاقل من ذلك الا ما ندر جدا ان الخداج بحد ذاته لا يعتبر سببا للوفاة ولكن السبب قد يعزى الى المشاكل المصاحبة التي من اهمها المشاكل التنفسية او النزيف الدماغي او الالتهاب الروي او نقص الاكسجين عند الولادة.
الوفاة
ومن الحقائق المهمة ان وزن الخديج له اثر كبير على نتائج العلاج، فقد اثبتت الدراسات ان احتمالية الوفاة للخديج الذي عمره الحملي  24اسبوعا تصل الى 63% اذا كان اقل من 700جم، وتنقص احتمالية الوفاة الى 37% اذا كان أكثر من 700جم كما ان العمر الحملي له اهمية بالغة في النتائج، فقد اثبتت الدراسات ايضا ان احتمالية الوفاة في الخديج الذي عمره الحملي   168-  171يوما تصل الى 55% وفي الخديج الذي عمره الحملي 177-  181يوما تقل الى 35% وقد اجريت دراسة على  173خديجا في مستشفى مييقيل بكندا (وزنهم اقل من 1000جم) وقد اثبتت احتمالية الحياة تكون اكبر كلما كان العمر الحملي اكثر،  والامراض التي تصيب الخدائج يرجع سببها في الاساس الى عدم النضج التركيبي او الوظيفي للوليد الذي ولد قبل اوانه ويمكن تقسيم الامراض التي تصيب الخدائج كالتالي: اولا: الجهاز العصبي: واهم مشكلة هي النزيف داخل التجويف الدماغي، وهذه المشكلة يقل حدوثها في الخدائج فوق 2000جم او اكثر من  34اسبوعا حمليا والاعراض التي تظــــــــهر لهــــــذه المشكلة تشمل التشنجات وتوقف التنفس والنقص الحاد في الكريات الحمراء وقد يتأثر الدماغ ايضا باي نقص للاكسجين عند الولاة.
ثانيا: الجهاز التنفسي: واهم مشكلة هي ما يعرف بمتلازمة الجهد التنفسي وهي ناتجة لعدم نضوج وظيفة الرئة ونقص مادة تسمى السيرفاكتنت (Surfactant) وهذه المشكلة نادرة في الاطفال كاملي الولادة وتزيد مع صغر الخديج ومن المشاكل التي تصيب الجهاز التنفسي ايضا هو النزيف الرئوي والالتهابات الرئوية، ودخول الهواء الى التجويف بين الرئة والقفص الصدري (Pneumothorax) ومن المشاكل التوقف المتكرر للتنفس  (apnea Recurrent) وقد يؤدي استعمال اجهزة التنفس مع الاكسجين لمدة طويلة الى مشاكل مزمنة في الجهاز التنفسي.
ثالثا: المشاكل القلبية، نظرا لتأثر الرئة في الخدائج ونقص الاكسجين في الجسم فان القلب والجهاز الدوري يحاول الحفاظ على فسيولوجية الجسم ببقاء بعض القنوات الدموية القناة بين الجهاز الدوري الرئوي والجهاز الدوري الجسمي (PDA) ولكن هذا قد يؤثر هذا سلبا على وظيفة عضلة القلب اليسرى مما يؤدي الى فشل في ضخ الدم من الجهة اليسرى (Left ventricular faliure)
رابعا: الجهاز الهضمي: وأهم مشكلة هي الالتهاب المعوي (NEC)  ويصيب في العادة المواليد الذين يقل وزنهم عن 1500جم، ومعدل الاصابة بها في العنايات المركزة يتراوح بين 15% ولا وجد سبب واضح لهذا الالتهاب ولكن توجد علاقة بين هذه المشكلة وبعض الالتهابات البكتيرية، وايضا لها علاقة بنوعية وسرعة التغذية للمواليد في هذه المرحلة، وعلامة الاصابة بها هي انتفاخ البطن مع تجمع للعصارة المعوية، وايضا قد يكون البراز مصاحبا بالدم، ومن المشاكل الهضمية في هذه المرحلة هو الترجيع من المعدة والمري ودخولها الى الرئة مما يؤدي الى زيادة الالتهابات الرئوية ومن المضاعفات ايضا فتق جدار الامعاء.
خامسا: الكبد: واهم مشكلة هي زيادة معدل المادة الصفراء في الدم التي قد تؤثر على الجهاز العصبي المركزي وتولد اعاقة دائمة اذا لم يتم التخلص من المادة الصفراء، وسبب ارتفاع هذه المادة هو عدم نضوج انزيمات الكبد التي تساعد على التخلص مـــــــــــــــــنها بالاضافة الى ان استعمال الادوية المختــــــــــــلفة والاصـــــــــــــــابة بالالتهابات المختـــــــــلفة ايضا في هذه المرحلة لها علاقة بزيادة الـــــــمادة الصفراء.
سادسا: مشاكل استقلابية، وهذه تشمل زيادة او نقص السكر، او نقص الكالسيوم، او زيادة او نقص الكالسيوم، أو ارتفاع الامونيا والاحماض العضوية وسبب المشاكل الاستقلابيين ناتج عن عدم نضوج بعض الهرمونات والانزيمات في المولود الخديج، كما ان الكلى قد لا تتحمل التغيرات المختلفة في المولود الخديج مما قد يؤدي الى عدم استقرار املاح الدم، ومما يؤدي الى المشاكل الاستقلابية للمولود هو التغيرات العلاجية اليومية في العنايات المركزة من استعمال السوائل الوريدية والادوية والمختلفة.
سابعا: العينية. وهو تأثير شبكية العين غير المكتملة النمو بنسبة الاكسجين العالية، وهذه المشكلة ان لم ينتبه لها قد تؤدي الى العمى لا سمح الله.
ثامنا: مشاكل أخرى وهناك امراض ومشاكل يضيق المقال عن ذكرها ولكن اهمها الالتهابات الجرثومية المختلفة سواء كانت بكتيرية او فيروسية او فطرية، ومن المشاكل زيادة السوائل في الجسم او عكسها وهو الجفاف ومنها عدم استقرار درجة حرارة الجسم او ضغط الدم، او التجلط الدموي داخل الأوعية الدموية، أو عدم الزيادة في الوزن.. الخ وفي عدد قادم سنتكلم ان شاء الله عن العناية بالخدائج وطريقة التغذية ومتى يخرج الخديج من المستشفى، وما هي المشاكل المزمنة التي قد يعاني منها.
استشاري امراض طب الاطفال وامراض الوراثة والتمثيل الغذائي بمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث.