التعرض للأدوية والأشعة والتدخين تؤخر نمو الأجنة داخل الرحم

تأخر نمو الجنين داخل الرحم من المشاكل المتكررة التي تحدث أثناء الحمل وتحتاج إلى عناية ورعاية خاصة لاكتشافها مبكراً واتخاذ الإجراءات اللازمة لتفادي العواقب الوخيمة التي ربما تحدث نتيجة عدم اكتشاف هذه الحالات أو اهمال معالجتها. وتدعى هذه الحالات بالجنين الصغير نسبة لسن الحمل.
عرفت منظمة الصحة العالمية المواليد الذين يقل وزنهم عن  2500غرام بأنهم ناقصو النمو وكانوا يلقبون جميعاً بالخدج.
إلاّ أنه تبين حديثاً بأن المواليد ذوي الوزن المذكور ليس من الضروري ان يولدوا قبل الأسبوع الثامن والثلاثين من الحمل فالعديد من هؤلاء الأطفال يولدون قرب تمام الحمل بعد ان يكونوا قد تعرضوا لتأخر النمو داخل الرحم.
تأخر النمو
تعرف الأجنة المتأخرة النمو داخل الرحم بأنها الأجنة التي تولد بوزن يعادل أو يقل عن العشر المئوي المحدد في مخطط النمو المتفق عليه حسب عمر الجنين بالأسابيع.
ويصنف المواليد ناقصو الوزن في إحدى المجموعات التالية:
1- المواليد الذين يولدون قبل تمام الأسبوع  37من الحمل والذي يوافق وزنه نسبة لسن الحمل وهو ما يسمى بالخديج.
2- المولود الذي يولد قبل تمام الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل والذي ينقص وزنه نسبة لسن الحمل وهو الخديج المتأخر النمو.
3- المولود الذي يولد بعد تمام الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل والذي ينقص وزنه نسبة لسن الحمل وهو الوليد المتأخر النمو ولا يمكن التمييز بين الفئات الثلاث المذكورة إلاّ بعد معرفة سن الحمل ووزن الوليد مع التأكد انه لا يزال تاريخ الطمث الأخير أي تاريخ أول يوم من آخر دورة شهرية هو المؤشر المعتمد لتحديد عمر الحمل خاصة إذا شوهدت الحامل في مطلعه إلاّ إذا كانت دورات المرأة الطمثية غير منتظمة أو في حالة حدوث الحمل لديها عقب التوقف عن استعمال الحبوب المانعة للحمل ويساعد جهاز الأشعة الصوتية في كشف الالتباس وتحديد عمر الجنين إذا تم إجراؤها قبل الأسبوع الثاني والعشرين من الحمل.
يقسم تأخر النمو داخل الرحم إلى قسمين:
1- النوع المتناظر حين يكون فيه طول الجنين ووزنه أقل من الحد الطبيعي لسن الحمل المرافق حيث تكون مقاييس النمو في الطفل وهي محيط الرأس ومحيط البطن وطول الفخذ جميعها أقل مما يتوجب ان يكون حسب سن الجنين أي ان جميع المعايير الثلاثة نموها يكون ناقصاً.
2- النوع غير المتناظر حيث تكون مقاييس النمو غير متناظرة فيتأثر محيط البطن ويحدث فيه نقص في النمو بينما محيط الرأس يكون متوازياً مع النمو الطبيعي ويكون وزن الجنين ناقصاً يخضع نمو المشيمة والجنين على مستوى الخلية إلى ثلاثة أدوار وهي:
1- دور تكاثر الخلايا.
2- الدور الثاني وهو دور تكاثر الخلايا وضخامتها.
3- الدور الثالث هو دور زيادة ضخامة الخلايا.
وتتوقف أمراض النموذجين المذكورين من تأخر النمو داخل الرحم على مرحلة التطور التي يحدث فيها الخلل المؤدي لاضطراب النمو.
يحدث الشدود في النموذج المتناظر مبكراً في فترة التكاثر الخلوي لذلك فإن جميع مراحل النمو تتأثر بالعامل الممرض الذي غالباً ما يكون في التركيب البنية أو الصفات الكروموسومية أو نتيجة عدوى التهاب مثل الحصبة الألمانية وبالتالي تكون آلية تأخر النمو عند الجنين من منشأ داخلي وتشكل هذه المجموعة حوالي 20% من حالات تأخر النمو داخل الرحم.
ويكون النموذج غير المتناظر ثانوياً لتأثيرات ضارة طرأت على الحمل في مرحلة الضخامة الخلوية أي من مرحلة أكثر تقدماً مما يعتبر عدم مشاهدته قبل الأسابيع 22-  24منه. لذلك يكون عدد الخلايا في هذا النموذج مناسباً لسن الحمل إلاّ أنها تكون أصغر حجماً وبالتالي فإن درجة التأذى في هذا النموذج لا تكون شديدة إلى حد الإصابة المبكرة المصادفة في النموذج المتناظر.
يحدث النموذج غير المتناظر عن نقص الاكسجين المزمن عند الجنين نتيجة تناقص الدوران الرحمي المشيمي التالي لارتفاع التوتر الشرياني المزمن أي ارتفاع في ضغط الدم عند الأم أو نقص التغذية الناجم عن إصابة الحامل بالانيميا المنجلية أو إصابة المشيمة باحتشاءات مختلفة لذلك فإن آليه تأخر النمو في هذا الصنف تكون خارجية عن الجنين. ونتيجة لنقص الاكسجين والتغذية المزمن يقوم الجنين بتوجيه القسم الأعظم من دورانه إلى الدماغ والقلب للمحافظة عليهما على حساب دوران الأحشاء الأخرى كالكبد والكليتين والأمعاء. فيؤدي نقص تروية الكبد إلى تناقص مدخراته الجليكوجين وصغر حجمه وبالتالي صغر بطن الجنين وضيق محيطه كما يؤدي تحدد الدوران المعوي عنده إلى حدوث التهاب الأمعاء والكولون المنخر ويؤدي تأذي الدورانين الرئوي والكلوي عند الجنين إلى الحد من اسهامهما من تشكيل السائل الامنيوسي وبالتالي ندرته.
أسباب تأخر نمو الجنين داخل الرحم:
1- صغر الجنين البنيوي ويشاهد عند الأمهات الصغيرات البنية.
1-2- الشدودات الصبغية كما يحدث في شدود الكروموسات , 1813و
1.21-3- العدوى بالفيروسات والبكتيريا مثل الحصبة الألمانية وفيروس الحمة المضخمة للخلايا والتهاب الكبد الفيروسي بالعوامل B,A وC. والليستريا والتدرن والزهري.
1-4- تشوهات الجنين الخلقية كانعدام الجمجمة والشوك المشقوق.
1-5- نقص التغذية وعدم زيادة وزن الحامل بعد الأسبوع الثامن والثلاثين من..
1-6- التعرض للأشعة.
1-7- التعرض للأدوية كالكحول والتدخين والورفارين والميثوتركسات والامينوبترين.
ب) النموذج غير المتناظر وتكون من أهم مسبباتها.
1- أمراض الأوعية المزمنة لدى الأم التي تلعب دوراً أساساً وكبيراً في حدوث مثل هذه المضاعفات.
2- مرض الكلى المزمن لدى الأم المصاحب بقصور وربما ارتفاع في ضغط الدم مع وجود زلال وتأثير مباشر أو غير مباشر في الأوعية الدموية للأم.
3- نقص الاكسجين المزمن كالسكن في أماكن شديدة الارتفاع عن سطح البحر أو إصابة الأم بآفات القلب الازرقاقية.
4- قد يكون من الأسباب عيوب في المشيمة كاحتشاءات المشيمة والورم الدموي المشيمي.
5- يعتبر الحمل المتعدد أي حدوث حمل بأكثر من جنين قد يحدث صغر حجم الأجنة جميعها أو قد يكون واحد يتغذى على الآخر فيحدث تضخم في أحد الأجنة ونقص نمو في الآخر.
6- ان الحمل الممتد لما بعد  40أسبوعاً عرضة لحدوث نقص في النمو وذلك لبدء شيخوخة المشيمة وبالتالي نقص الاكسجين وبحدوث المضاعفات ومنها نقص النمو.
ومن العوامل التي تسهم في أمراض كل من النموذجين ايضا: الأدوية والتدخين وتناول المخدرات والكحول وبعض مضادات الالتهابات..
التشخيص:
تشخص حالات تأخر نمو الجنين عند الحوامل بالنظر الى التاريخ المرضي للحامل مثل وجود مرض ارتفاع ضغط الدم والسكري وامراض الكلى ومشاكل القلب واستخدام العلاجات الطبية بصفة مستمرة وبعد ذلك بالنظر لحالات الحمل السابقة ونتائجها ومن ثم يتم أخذ المعلومات عن الحمل الحالي متضمنا تاريخ آخر دورة شهرية وانتظام الدورة الشهرية واحداث الحمل والمشاكل التي ربما حدثت اثناء الحمل وتاريخ بوابة حركة الجنين ومن يتم اجراء الفحص السريري مبتدئا بالعلامات الحيوية والفحص الشامل لكل الجسم ومن ثم يجري فحص الحمل بدأ بقياس حجم الجنين وذلك بقياس المسافة بين الحافة العلوية لوصل العانة وقعر الرحم التي تعتبر وسيلة سهلة الاجراء وسليمة وغير الكلفة اضافة الى دقتها في اكتشاف الأجنة الناقصة الوزن خصوصا الحوامل غير البدينات وهذه الطريقة تفيد بصورة خاصة في الفترة الواقعة بين الاسبوعين  20-  34من الحمل حيث يعادل كل اسم من المسافة اسبوعا من الحمل ويشتبه بشذوذ نمو الجنين ضخامة او تخلفا ازاء القياس او نقص بمقدار 2سم على أن يجري بعد افراغ المثانة.
اما الأشعة فهي وسيلة سليمة تعطي معلومات مفيدة لمتابعة نمو الجنين فينتبه الى اقطار الجنين المختلفة وكمية السائل الامنيوسي ويعتبر تناقس السائل الأمينوسي الشديد عمق الجيب أقل من  1سم دلالة خطر خاصة في النموذج غير المتناظر، هذا وينصح بقياس القطر الممتد بين فروة الجنين، ومقعد في الثلث الأول للحمل عند كل حامل يشتبه بأنها عالية الخطورة ومعرضة لتأخر نمو الجنين داخل الرحم.
المضاعفات تتظاهر اختلاطات تأخر نمو الجنين داخل الرحم اثناء الحمل بنقص الأكسجة والأحمضاض والتشوهات الخلقية وزيادة نسبة المليصس اما بعد الولادة فتتجلى باستنشاق السائل الحقي والاحمضاض ونقص الأكسجة ونقص سكر الدم والكلس والصفائح وهبوط الحرارة واحمرار الدم ومتلازمة موت الطفل المفاجئ كما يكونون معرضين للنزف الرئوي الشديد وكذلك تشمل دماغ المولود وكليتيه اذا كان تأخر نموه شديدا وكذلك انخفاض مستوى ذكاء الطفل Io واضطراب تصرفاته مع صعوبة تعلمه وبعض الاصابات العصبية المتقدمة كالاختلاجات وشلل الدماغ والتخلف العقلي وارتفاع الضغط.
العلاج: ونظرا لارتفاع نسبة الوفيات ما حول الولادة عند الأجنةالمتخلفة النمو فان حجر الأساس للعلاج هو اكتشاف الحالات ومراقبتها ثم توقيت ولادتها فمن الحكمة إنهاء حالة الحمل عند الأم المصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني مع صغر الجنين فور نضج رئتيه وقد اقترح بعض الباحثين باعطاء الحوامل اللاتي في سوابقهن ولادات متكررة لأجنة متأخرة النمو مقادير بسيطة من الاسبرين في حدود  80ملغرام يوميا للوقاية من تكرار صغر الأجنة كما يلجأ حاليا إلى اختبارات الراحة والشدة لترقب درجة اكسجين الدم ويعتبر اختيار الشدة وهي تعرض الجنين لمؤثرات مثل تقلصات الرحم وبالتالي معرفة اي ثغرات في تخطيط قلب الجنين الذي يدل على وضع الجنين الصحية من ناحية نقص الأكسجين وغيره ونظرا لأن معظم حالات تأخر النمو خاصة منها غير المتناظرة تترافق بندرة السائل الامينوسي لذلك يمكن تحديد حجم السائل الامينوسي للجنين كدليل موثق لتقرير انذار الجنين وتعتبر قلة السائل الامينوسي موجودة اذا كان قطر الجيب العمودي الاعظم في جوف السلى يعادل او يقل عن 2سم كما  يفيد تحديد التوتر الانقباض والانبساطي لموجات الشريانيين السريين بواسطة الدوبلر للدلالة على حالة الجنين ودورانه المشيمي، و
نظرا لأن الخطر الأكبر الذي يهدد الجنين هو الاختناق داخل الرحم فإن توقيت الولادة بعد نضج رئة الجنين وقبل تعرضه للاختناق هو أساس علاج هذه الفئة من الأجنة. وقد تبين أن الوفيات ما حول الولادة المرافقة للولادة بعد الاسبوع الثامن والثلاثين من الحمل تكون اقل اذا انجزت قبل هذا التاريخ على أنه يمكن اجراء الولادة في موعد ابكر وبدرجة مقبولة من السلامة بعد التأكد من نضج رئتي الجنين..
إن معظم الدراسات بينت ان فرصة وفاة الجنين المتأخر النمو اثناء الولادة بسبب الاختناق تبلغ خمسة اضعافها عند الجنين الطبيعي اضافة إلى استنشاقه السائل الحقي.
إن هذه الأجنة تحتاج إلى مراقبة طوال فترة المخاض بمراقبة دقات القلب ومعاير ph (الاحمضاض) لكشف الدلائل المبكرة واتخاذ الاجراءات الضرورية واللازمة في مثل هذه الاحالات كاجراء العملية القيصرية دون تأخر والجدير بالذكر ان ندرة السائل الامينوسي المرافق لهذه الحالات تزيد من خطر انضغاط الحبل السري مضيفة بذلك عبئا آخر على الجنين الى جانب القصور المشيمي.
يجب أن تتم ولادة هذه الأجنة في مراكز متقدمة يتوفر بها جميع وسائل العناية بمثل هذه الحالات بالاضافة لوجود كادر طبي لديه الخبرة الجيدة للتعامل مع مثل هذه الحالات فاذا لم توفر هذه الوسائل فيجب نقل هذه الحالات الى مراكز تتوفر بها الامكانات فهذه الحالات يحتاج المولود فيها إلى انعاش سريع حيث يتم سحب الافرازات والسائل العقي من فم المولود وبلعومه وطرقه التنفسية قبل اخذه الشهيق الأول كما يجب الانتباه إلى المضاعفات الاستقلابية التالية للولادة كهبوط الحرارة ونقص سكر الدم وكلسه بالاضافة الى احمرار دم المولود  ولزوجته التي لا تقل خطورة عن المضاعفات السابقة الذكر.